Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Bikin Gagal Lolos Tes?!

Penyakit yang tidak ditanggung BPJS – masih menjadi topik yang sering membingungkan peserta Seleksi CASN, PPPK tenaga kesehatan, dan tenaga administrasi kesehatan. Padahal, pemahaman ini sangat penting karena kerap muncul dalam soal ujian, studi kasus klinis, hingga penentuan rencana asuhan dan rujukan pasien. Di seleksi ASN/PPPK, pengetahuan tentang kebijakan JKN BPJS bukan lagi pelengkap, melainkan bagian dari kompetensi inti yang diuji.

Dalam konteks seleksi tenaga kesehatan, soal pembiayaan JKN biasanya disajikan dalam bentuk kasus singkat, misalnya menentukan apakah suatu layanan ditanggung BPJS, alur rujukan yang tepat, atau alternatif pembiayaan. Tanpa memahami kategori penyakit dan layanan yang dikecualikan, jawaban bisa salah secara administratif meski benar secara klinis. Karena itu, kemampuan mengaitkan regulasi dengan praktik layanan menjadi poin penting dalam penilaian.

Artikel ini membahas secara ringkas dan sistematis 21 kategori penyakit yang tidak ditanggung BPJS berdasarkan Perpres Nomor 82 Tahun 2018 hingga pembaruan praktik 2025, sekaligus mengaitkannya dengan pola soal yang berpotensi muncul di seleksi ASN/PPPK tenaga kesehatan.

Memahami Kerangka Hukum: Kenapa Ada Layanan dan Penyakit yang Dikecualikan JKN?

Sebelum menghafal daftar 21 kategori, satu hal penting untuk dicerna adalah kerangka pikir di balik kebijakan JKN. Perpres 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan menetapkan bahwa BPJS Kesehatan berfungsi sebagai penyelenggara jaminan dengan manfaat medis yang sifatnya esensial, efektif, dan berbasis *kebutuhan kesehatan*, bukan keinginan atau preferensi individu.

Ada beberapa prinsip kunci yang sangat lekat dengan tipe soal seleksi tenaga kesehatan:

1. Prinsip cost effectiveness dan evidence based medicine
Layanan yang ditanggung adalah yang manfaat klinisnya teruji dan dinilai *cost effective* di tingkat populasi. Di sinilah pengobatan eksperimental, layanan estetika, atau terapi alternatif sering keluar dari cakupan pembiayaan karena bukti ilmiahnya belum memenuhi standar.

2. Prinsip keadilan dan keterbatasan sumber daya
Negara harus mengalokasikan sumber daya kesehatan yang terbatas secara adil. Artinya, tindakan yang lebih banyak diwarnai motif non-medis, gaya hidup, atau risiko yang sengaja diciptakan individu, cenderung tidak dibebankan pada dana jaminan sosial.

3. Prinsip koordinasi manfaat (coordination of benefit)
Tidak semua risiko ditanggung BPJS Kesehatan. Kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas, maupun risiko profesi tertentu memiliki skema jaminan lain seperti JKK BPJS Ketenagakerjaan atau Jasa Raharja. Peserta CASN/PPPK sering diuji apakah ia paham pembagian peran antar skema jaminan sosial ini.

4. Prinsip kedaruratan
Meski banyak pengecualian, satu kaidah penting: selama itu gawat darurat, mengancam nyawa, mengganggu jalan napas, pernapasan, atau sirkulasi, maka tindakan penyelamatan nyawa tetap dapat dijamin BPJS meski dilakukan di fasilitas non-mitra, kemudian di-*follow up* secara administratif.

Konsekuensinya, daftar penyakit yang tidak ditanggung BPJS bukan berarti pasien tidak boleh berobat, tetapi pembiayaannya tidak diambil dari dana JKN. Dalam soal seleksi, seringkali jawaban tepat bukan sekadar “ditanggung” atau “tidak ditanggung”, tetapi “ditanggung oleh skema lain”, “biaya pribadi”, atau “tidak termasuk manfaat jaminan kesehatan”.

Baca Juga : Profesi Nakes Apa Saja? Daftar Lengkap Jenis Tenaga Kesehatan dan Perannya

21 Kategori Layanan yang Dikecualikan dan Strategi Analisis Kasus

Berikut adalah penjabaran naratif 21 kategori utama yang secara konsisten disebutkan di berbagai sumber resmi dan asuransi pelengkap yang mengacu pada Perpres 82/2018. Alih-alih hanya menghafal, fokuskan diri pada pola: perilaku sengaja, non-esensial, non-medis, atau sudah dijamin program lain.

1. Penyakit akibat wabah atau Kejadian Luar Biasa (KLB)
Dalam situasi wabah atau Kejadian Luar Biasa, misalnya pandemi global atau epidemi nasional tertentu, pemerintah biasanya menetapkan skema pembiayaan khusus di luar mekanisme JKN. Secara regulatif, penyakit akibat wabah atau KLB dapat tidak ditanggung BPJS karena pembiayaannya diambil dari pos lain, misalnya anggaran penanggulangan bencana, dana khusus Kementerian Kesehatan, atau mekanisme darurat lainnya. Di soal, kunci analisisnya adalah: “apakah status KLB sudah ditetapkan dan ada anggaran khusus?”

2. Perawatan kecantikan atau estetika
Ini mencakup operasi plastik untuk mempercantik wajah atau tubuh tanpa indikasi medis, tindakan seperti *filler*, *botox*, *thread lift*, hingga ortodonsi untuk estetika semata. Nuansa penting: jika bedah plastik dilakukan karena kecacatan fungsional serius (misalnya pasca kecelakaan berat atau bibir sumbing), biasanya masuk indikasi medis dan dapat ditanggung. Soal ujian sering menjebak dengan kata “operasi plastik” tanpa menjelaskan indikasinya; Anda harus membaca apakah fokusnya fungsi atau estetika murni.

3. Infertilitas dan program bayi tabung
Perawatan infertilitas dan program bayi tabung (in vitro fertilization) termasuk teknologi reproduksi berbantu elektif tidak dikover oleh JKN saat ini. Secara etik, infertilitas adalah diagnosis medis, tetapi secara kebijakan, pembiayaannya berada di luar paket manfaat JKN. Di ujian, materi ini sering muncul dalam bentuk konflik antara “kebutuhan klinis” dan “batas kebijakan publik”.

4. Penyakit akibat alkohol dan narkoba
Yang dikecualikan umumnya adalah gangguan akibat konsumsi alkohol berlebihan yang disengaja, ketergantungan narkotika dan psikotropika non-medis, dan kerusakan organ akibat penyalahgunaan zat. Namun, kegawatdaruratan seperti overdosis tetap harus ditangani sesuai standar. Secara etis, tenaga kesehatan wajib menolong; secara pembiayaan, rehabilitasi jangka panjang tidak otomatis menjadi beban JKN.

5. Pengobatan eksperimental dan belum terbukti
Termasuk terapi sel punca untuk indikasi yang belum menjadi standar, prosedur yang masih tahap uji klinis, dan obat/prosedur di luar formularium nasional atau pedoman praktik klinis. Dalam analisis soal, bedakan dengan tegas antara terapi standar berbasis panduan nasional dan terapi yang masih “eksperimental” meski populer di media.

6. Cedera akibat tindak pidana
Luka akibat penganiayaan, kekerasan seksual, terorisme, atau tawuran tergolong cedera terkait tindak pidana. Klinisnya, semua pasien *wajib* ditangani; administratifnya, pembiayaan sering kali menggunakan mekanisme khusus atau dapat dikaitkan dengan pelaku, bukan semata-mata dibebankan ke JKN. Soal sering menguji kombinasi antara kewajiban pelayanan, pelaporan forensik, dan pemahaman skema biaya.

7. Cedera sengaja, percobaan bunuh diri, dan hobi berbahaya
Risiko yang sengaja diciptakan—misalnya percobaan bunuh diri, hobi olahraga ekstrem tanpa perlindungan tambahan—umumnya ditempatkan di luar beban rutin JKN. Namun prinsip analisis Anda harus: “nyawa dulu, administrasi kemudian”. IGD tetap wajib menolong, sedangkan pembiayaan lanjutan ditata setelah kondisi stabil.

8. Kecelakaan kerja
Kecelakaan kerja adalah domain Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) BPJS Ketenagakerjaan atau skema pemberi kerja, bukan JKN. Contoh: tangan pekerja terjepit mesin, tenaga kesehatan tertusuk jarum saat dinas, atau pekerja konstruksi jatuh dari ketinggian. Di soal, Anda dituntut mengidentifikasi bahwa kasus tersebut kecelakaan kerja, mengarahkan ke JKK, serta memahami kewajiban pelaporan ke unit K3.

9. Kecelakaan lalu lintas
Kecelakaan lalu lintas pada prinsipnya terlebih dahulu dijamin oleh Jasa Raharja sampai batas plafon tertentu, baru kemudian dapat berkoordinasi dengan BPJS jika syarat terpenuhi. Dalam vignette, frasa “korban kecelakaan lalu lintas, peserta aktif JKN” mengharuskan Anda menyebut koordinasi manfaat, bukan langsung menyimpulkan semua biaya dibayar JKN.

10. Pelayanan kesehatan di luar negeri
JKN berlaku di wilayah Indonesia. Pengobatan rutin atau pemeriksaan khusus di luar negeri tidak ditanggung, kecuali ada program pemerintah yang sangat spesifik di luar mekanisme klaim BPJS biasa. Batas teritorial ini sering diangkat sebagai pertanyaan konseptual dalam topik pembiayaan kesehatan.

11. Pengobatan alternatif dan tradisional yang belum terbukti
Akupunktur di luar standar medik yang diakui, jamu dan herbal dengan klaim terapi tanpa bukti kuat, bekam, gurah, dan terapi komplementer lain berada di luar paket manfaat JKN. Obat tradisional dan suplemen non-formularium tidak dapat diklaim. Dalam kasus, posisi ideal tenaga kesehatan: menghargai pilihan pasien, tetapi menegaskan bahwa itu biaya pribadi dan tidak boleh menggantikan terapi berbasis bukti.

12. Alat kontrasepsi
Pil KB, IUD, implan, kondom, dan alat kontrasepsi lain umumnya berada di bawah program Keluarga Berencana yang dikelola BKKBN dan sektor terkait, bukan klaim JKN. Fasilitas publik bisa saja memberikan alat kontrasepsi gratis atau bersubsidi, namun anggarannya berasal dari pos lain. Di soal, ini menjadi titik kait antara kesehatan reproduksi, kebijakan demografi, dan skema pembiayaan.

13. Perbekalan kesehatan rumah tangga
Masker medis untuk sehari-hari, tes kehamilan mandiri, sabun antiseptik, dan sejenisnya termasuk perbekalan kesehatan rumah tangga. JKN menanggung layanan promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif tertentu yang diberikan oleh tenaga kesehatan, bukan perlengkapan yang menjadi tanggung jawab individu dalam kehidupan sehari-hari.

14. Pelayanan di fasilitas kesehatan non-mitra (non kerja sama), kecuali darurat
Jika pasien secara sadar memilih berobat di fasilitas yang tidak bekerja sama dengan BPJS dan kondisinya tidak gawat darurat, maka biaya menjadi tanggung jawab pribadi atau asuransi lain. Namun dalam keadaan darurat, faskes non-mitra tetap wajib memberikan pelayanan, dengan klaim yang kemudian dapat dikaji sepanjang memenuhi kriteria kegawatdaruratan. Di soal, ini sering dikaitkan dengan hak pasien memilih RS dan batasan sistem rujukan.

15. Rujukan yang tidak sesuai prosedur
Rujukan langsung ke RS besar tanpa dinilai oleh fasilitas tingkat pertama, permintaan tindakan canggih (misalnya MRI) tanpa indikasi, atau rujukan atas permintaan pribadi tanpa dasar medis, tidak dijamin pembiayaannya. Sistem JKN berjenjang: FKTP sebagai pintu masuk, lalu dirujuk sesuai indikasi. Kemampuan menjelaskan “hak vs keinginan” kepada pasien adalah kompetensi komunikatif yang sering diuji.

16. Layanan bakti sosial
Operasi katarak massal gratis, khitanan massal, dan pengobatan umum gratis dalam rangka bakti sosial biasanya dibiayai sponsor, CSR, filantropi, atau APBD/APBN. Karena sudah ada pendanaan sendiri, klaimnya tidak dialihkan ke BPJS. Peran tenaga kesehatan ASN/PPPK di sini adalah memastikan mutu pelayanan dan pencatatan, bukan memproses klaim JKN.

17. Program khusus TNI/Polri
Anggota TNI dan Polri aktif memiliki sistem jaminan kesehatan tersendiri. Pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan tugas pertahanan dan kepolisian tidak dibebankan ke JKN. Dalam studi kasus, pertanyaan sering diarahkan pada “siapa penanggung biaya” ketika anggota TNI/Polri dirawat di RS yang juga melayani peserta BPJS umum.

18. Program yang sudah dijamin skema jaminan lain
Jika suatu risiko sudah dijamin penuh oleh asuransi kesehatan lain, bantuan pemerintah daerah, atau skema internasional khusus, BPJS tidak boleh membayar dua kali. Ini adalah penerapan ketat prinsip koordinasi manfaat. Saat mengerjakan soal, perhatikan frasa seperti: “sudah ditanggung sepenuhnya oleh program X”.

19. Layanan non-medis atau administratif murni
Surat keterangan sehat untuk keperluan non-medis tertentu, *medical check up* eksklusif atas pilihan pribadi, dan pemeriksaan administratif tanpa indikasi medis termasuk layanan yang umumnya tidak menjadi tanggungan JKN. Bedakan dengan pemeriksaan yang memang merupakan bagian dari protokol pencegahan atau tatalaksana penyakit.

20–21. Layanan dan cedera lain terkait bencana atau program darurat
Cedera akibat bencana nasional besar atau kondisi darurat tertentu dapat dibiayai melalui anggaran penanggulangan bencana atau skema khusus pemerintah, bukan melalui iuran JKN. Inti logikanya: jika sudah ada mekanisme pembiayaan khusus di luar JKN, maka BPJS bukan aktor utama. Dalam ujian, fokus analisis Anda harus pada frasa “bencana nasional”, “program khusus pemerintah”, atau “didanai anggaran darurat”.

Di sisi lain, penting untuk menetralkan miskonsepsi populer seperti klaim “140 penyakit tidak dijamin BPJS”. Justru banyak penyakit kronis dan berat yang jelas berada dalam cakupan JKN, seperti kanker, diabetes melitus, gagal ginjal kronis dengan hemodialisis, penyakit jantung koroner, PPOK, asma berat, TBC, pneumonia, dan berbagai infeksi serius lainnya. Selama peserta aktif, tertib iuran, mengikuti alur rujukan (kecuali gawat darurat), dan terapi yang diberikan sesuai paket manfaat serta formularium, perlindungan JKN tetap berjalan.

Dalam konteks seleksi CASN/PPPK tenaga kesehatan, kemampuan Anda mengaitkan regulasi dengan kasus klinis, memilah mana yang ditanggung JKN, mana yang berada di bawah skema lain, dan mana yang menjadi biaya pribadi, adalah indikator ketajaman analisis yang membedakan “sekadar hafal” dari “siap menjadi analis kebijakan di lapangan”. Latih diri dengan vignette mini, uji setiap skenario dengan kerangka empat pola besar (perilaku sengaja, non-esensial, non-medis, sudah dijamin program lain), dan biasakan menempatkan etika kedaruratan di depan perhitungan administratif.

Dengan pola pikir seperti itu, daftar penyakit yang tidak ditanggung BPJS tidak lagi Anda lihat sebagai kumpulan larangan yang harus dihafal, tetapi sebagai “peta risiko pembiayaan” yang bisa Anda gunakan untuk mengambil keputusan klinis yang tepat, memberikan edukasi yang jernih kepada pasien, dan mengeksekusi kebijakan secara konsisten sebagai tenaga kesehatan profesional di lingkungan ASN maupun PPPK.

Sumber Referensi :

• CNBCINDONESIA.COM – 21 Penyakit Tak Ditanggung BPJS Kesehatan per September 2025 dan Iuran
• LOAJANAN.KUKARKAB.GO.ID – 21 Layanan dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
• ALLIANZ.CO.ID – Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS, Wajib Tahu
• RSUM.BANDAACEHKOTA.GO.ID – 21 Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
• PRUDENTIAL.CO.ID – Daftar Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS
• CHUBB.COM – Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan
• RSUDWELASASIH.JABARPROV.GO.ID – Pelayanan yang Tidak Ditanggung BPJS
• RSUDTP.ACEHBARATDAYAKAB.GO.ID – 21 Layanan dan Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Program Value Jadi NAKES 2025

“APK Bimbel UKOM Mahasiswa Kesehatan 2025 Belajar & Berlatih Memakai Metode Cepat”

📋 Cara Membeli dengan Mudah:

1. Unduh Aplikasi JadiASN: Temukan aplikasi JadiASN di Play Store atau App Store, atau akses langsung melalui website.
2. Masuk ke Akun Anda: Login ke akun JadiNAKES Anda melalui aplikasi atau situs web.
3. Pilih Paket yang Cocok: Dalam menu “Beli”, pilih paket bimbingan yang sesuai dengan kebutuhan Anda. Pastikan untuk melihat detail setiap paket.
4. Gunakan Kode Promo: Masukkan kode “BIMBELNAKES” untuk mendapat diskon spesial sesuai poster promo
5. Gunakan Kode Afiliasi: Jika Anda memiliki kode “RES128”, masukkan untuk diskon tambahan.
6. Selesaikan Pembayaran: Pilih metode pembayaran dan selesaikan transaksi dengan aman.
7. Aktivasi Cepat: Paket Anda akan aktif dalam waktu singkat setelah pembayaran berhasil.

Ayoo Download Aplikasi JadiAsn karena banyak sekali yang bisa kamu dapatkan agar kalian CEPAT TERLATIH dengan Soal soal NAKES 2025!!!

• Dapatkan ribuan soal CPNS 2025 dengan pembahasan yang mudah dipahami, berupa video dan teks
• Live Class Gratis (Berlajar Bareng lewat Zoom)
• Materi-materi NAKES 2025
• Ratusan Latsol NAKES 2025
• Puluhan paket Simulasi NAKES 2025
• dan masih banyak lagi yang lainnya

>